Aspectos atuais, pesquisas e evidências clínicas relacionadas aos recentes avanços na tecnologia e na cirurgia dos implantes mamários texturizados de silicone gel (www.prof-alexandremunhoz.com)
A cirurgia de implante mamário apresentou grande avanço nas últimas décadas, fato este decorrente do aprimoramento técnico e o desenvolvimento de novos implantes e revestimentos. Na técnica da mamoplastia de aumento pela via axilar essa evolução não foi diferente e resultados seguros e satisfatórios do ponto de vista estético são obtidos com as técnicas mais atuais. A melhor compreensão da anatomia da região mamária, incluindo a região axilar e as fáscias, associado à utilização de técnicas endoscópicas ou vídeo-assistidas possibilitaram ao cirurgião plástico novas alternativas à paciente portadora de hipomastia.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no centro cirúrgico da Clínica de Cirurgia Plástica - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
A mastoplastia de aumento, independente da via de acesso empregada, encontra-se como procedimento estabelecido e inserido na cirurgia plástica atual. Apesar da maior indicação em nosso meio de técnicas não endoscópicas e empregando as vias de acesso mamárias como a inframamária e a via periareolar, a via axilar com ou sem emprego da endoscopia apresenta sua indicação e com benefícios para a paciente com hipomastia. Fatores relevantes como a extensão da cicatriz, o posicionamento da mesma e detalhes técnicos relacionados a posição do sulco inframamário e a possibilidade de correção de eventuais assimetrias são mencionados como qualificadores no emprego da técnica axilar.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Vantagens e desvantagens - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Por meio de uma pequena incisão de aproximadamente 3 a 5 cm (média de 4 cm) na região axilar, consegue-se realizar toda a cirurgia. Em implantes de maior volume e com menor flacidez na região da axila, há a necessidade de incisões maiores (próximas de 5 cm). Todavia, em pacientes com maior flacidez local e implantes de menor volume, há a possibilidade de incisões menores e próximas a 3 cm com bons resultados. Como benefícios podemos ressaltar a total ausência de cicatrizes na região da mama, sendo desta forma a única técnica de mamoplastia que pode-se alcançar este patamar. Há ainda em pacientes com graus severos de hipomastia ou mesmo a amastia grave com completa ausência da glândula mamária, a possibilidade de melhor correção de definição do sulco inframamário. Na incisão inframamária, os resultados poderão ser inferiores quando comparados com a técnica axilar uma vez que a ausência do sulco inframamário dificulta a correta localização da incisão cutânea.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Técnica Subfascial em uso de endoscopia - Aesthetic Plastic Surgery Journal 2005- Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Como em qualquer procedimento, alguns fatores limitantes estão relacionados e que restringem a sua maior aplicação. A complexidade da técnica, o tempo cirúrgico em algumas situações específicas mais prolongado, os custos hospitalares e a necessidade de materiais especiais são mencionados como principais desvantagens da endoscopia na cirurgia de mastoplastia de aumento. Apesar destas limitações, a técnica apresenta benefícios em relação às técnicas convencionais. Vale ressaltar a ausência de cicatrizes na região mamária e o melhor controle no posicionamento do sulco infra-mamário como as principais vantagens advindas da via de acesso axilar na mastoplastia de aumento. Ademais, com o advento da variante técnica sem o emprego da endoscopia, torna a técnica axilar mais acessível, fato este que implica também em redução de custos cirúrgicos.
Evolução da técnica axilar nos últimos 40 anos
Apesar de atualmente ser caracterizada como uma nova e moderna técnica, a via de acesso pela axila apresenta mais de 40 anos de evolução. O procedimento axilar é contemporâneo de outras técnicas mais difundidas como a periareolar e a inframamária e todas tiveram suas primeiras aplicações nas décadas de 60 e 70. Apesar da sua longa história, ainda nos dias de hoje a técnica axilar é pouco difundida entre os cirurgiões plásticos. A falta de treinamento específico e conhecimento mais detalhado com a anatomia axilar, a preferência pessoal de cada cirurgião e resistência ainda quanto as possíveis implicações na anatomia neuro-linfática axilar são mencionadas como as principais razões para a pouca indicação da técnica axilar. Em pesquisas recentes realizadas em congressos de cirurgia plástica por meio aferição em plenário, nota-se que a via inframamária é a preferência de 70% dos cirurgiões plásticos. Já a via periareolar e a via axilar representam 25 e 5 %, respectivamente, das indicações atuais de via de acesso para a colocação da prótese de silicone.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Preferência de técnica de acordo com o tipo de incisão/cicatriz - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Não obstante ser menos difundida e empregada em nosso meio, a via de acesso axilar tem sido motivo de debate recente em diferentes congressos e simpósios de cirurgia plástica. É fato que não constitui uma técnica nova, porém apresentou maior estímulo e até uma re-introdução na prática clínica em maior escala a partir da década de 90 com a maior sofisticação dos sistemas de óticas, instrumentos "customizados" e o uso rotineiro do vídeo em cirurgias plásticas.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Endoscópico / ótica usada em cirurgia (HNM medical instruments) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Estes por sua vez tiveram origem nas cirurgias abdominais e transportadas para a cirurgia da face. Assim, com esta experiência e o intercâmbio de informações entre diferentes cirurgiões e especialidades, começa no ínicio da década de 90 as primeiras apresentações e relatos sobre o emprego da endoscopia na mamoplastia de aumento por via axilar.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Diferentes opções de via de acesso; Periareolar, inframamária e axilar - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
A técnica axilar empregada na mastoplastia de aumento data da década de 70 com a primeira descrição do acesso alternativo fora da região mamária. Introduzida inicialmente por um cirurgião plástico francês, Dr.Troques em 1972 o qual publicou o primeiro relato da técnica em um periódico científico francês Nouvelle Press Francaise. Coube a Hoehler, cirurgião inglês, a primeira publicação a nível mundial realizada em 1973 no periódico British Journal of Plastic Surgery. Em ambas as descrições, a técnica axilar era realizada sem visão direta e com dissecção romba do plano submuscular. Nesta época eram freqüentes complicações relacionadas ao mau posicionamento do implante e assimetrias de sulco devido ao limitado controle que se tinha na dissecção e, sobretudo na precisão da liberação do músculo peitoral maior.
Com o advento das técnicas e instrumentos endoscópicos no final da década de 80, o grupo de Atlanta relata as primeiras experiências da via axilar endoscópica utilizando um retrator especial. Na australia o cirurgião plástico Ho em 1996 descreve também o emprego da técnica axilar para mamoplastia de aumento, porém com a cavidade mamária preenchida com glicerina. O trabalho publicado no British Journal of Plastic Surgery, apesar de inovador, não teve mais maiores repercussões ou estudos subsequentes.
Com a maior aplicação da visualização direta endoscópica, novas casuísticas clínicas e com maior número de casos demonstraram no final da década de 90 uma redução da incidência de complicações. Howard observou em casuística expressiva uma redução de 8,6% para 2% na incidência de mau posicionamento do sulco inframamário após a aplicação da técnica endoscópica.
Nos últimos anos e com advento de novos instrumentos endoscópicos a técnica se popularizou tornando-se mais reprodutível e com resultados e incidência de complicações semelhante às demais técnicas de mastoplastia aumento. Desta forma, coube a cirurgiã plástica Ruth Graf em 2000 a introdução da técnica endoscópica empregando o plano de dissecção subfascial, fato este que impulsionou a técnica axilar com uma maior previsibilidade de resultado e menor incidência de complicações. Entre os benefícios merece destaque a menor incidência de assimetrias e movimentos do implante advindo das contrações musculares. Ademais, uma vez que o músculo peitoral não era manipulado e toda dissecção era realizada em um plano pré-muscular, a técnica subfascial tornava-se mais reprodutível e menos complexa do ponto de vista técnico.
Baseado nesta experiência, Dr.Alexandre Mendonça Munhoz promove modificações e estabelece a padronização da técnica axilar em mamoplastia de aumento, porém sem o emprego da endoscopia. Publicado em 2006 no periódico americano Aesthetic Plastic Surgery, o autor descreve aspectos técnicos e a evolução do emprego da técnica em 60 pacientes submetidas a mastoplastia de aumento por via de acesso axilar e em posição subfascial. Por meio de afastadores especiais e marcações e posições pré-estabelecidas aprimora a dissecção na região da fáscia do músculo peitoral maior e na preservação dos vasos linfáticos e nervos da região axilar.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Opções de descoladores; Raquete e rombo - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Nesta variante técnica, sem o emprego do endoscópico, o posicionamento adequado na mesa de cirurgia além do uso de afastadores e, sobretudo, de descoladores "customizados" permitiu a completa visualização da loja retrofascial e a adequada hemostasia. Em pacientes brevilíneas e na colocação de implantes de médio volume, a técnica tem se mostrado exequível, com baixa morbidade e relativa simplicidade do ponto de vista técnico. Ademais, toda a dissecção é realizada em um plano cirúrgico entre a fáscia do músculo peitoral maior e o próprio músculo.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Dissecção do espaço subfascial a partir do acesso axilar - Nota-se a fáscia do músculo peitoral maior e o espaço subfascial. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Na região axilar e próximo a margem lateral do músculo peitoral, habitualmente há um condensamento de várias fáscias, tornando a identificação e dissecção do espaço subfascial mais fácil do ponto de vista técnico. Já nas regiões inferiores e próximas ao sulco inframamário, como é o caso do acesso inframamário, a fáscia torna-se mais delgada e portanto a sua identificação mais complexa.
Nesta casuística inicial, Dr. Alexandre Munhoz observa como principais complicações a presença de alterações de cicatrização como cicatrizes hipertróficas e deiscências parciais da incisão em 9 e 5 % dos casos respectivamente. Na mesma série foram ainda observados neuropraxia temporária do nervo sensitivo medial do braço em 8 % e a presença da banda axilar em 12 % das pacientes. Nesta última, a movimentação precoce e a introdução de massagens na região reduziu a sua incidência em casos mais recentes salientando assim o componente de retração cicatricial subcutânea e fibrose pós-operatória do procedimento.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Principais complicações da técnica axilar. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
A via de acesso axilar podem ainda ser empregada para implantes de formato redondo ou de formato anatômico (em "gota"). Nos implantes redondos, há uma maior facilidade do ponto de vista técnico uma vez que as dimensões únicas em termos de largura e altura facilitam o posicionamento do implante. Todavia, na utilização de implantes anatômicos, alguns detalhes técnicos devem ser empregados com objetivo de se evitar o mal-posicionamento do implante ou mesmo favorecer a rotação do mesmo no período pós-operatório. Segue abaixo o vídeo com a técnica do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz pela via axilar e empregando o implante redondo no espaço subfascial (Implante Inspira - Natrelle - Allergan):
Neste mesmo período, meados de 2000, foram de grande valor as contribuições técnicas do cirurgião plástico americano de Dallas, John Tebbetts. Em uma série de artigos publicados no periódico americano Plastic and Reconstructive Surgery, Tebbetts descreve sua experiência em mais de 28 anos utilizando a via de axilar na mamoplastia de aumento. Em uma destas publicações, o autor descreve "step by step" e enfatiza alguns reparos anatômicos que devem ser preservados com objetivo de se assegurar a preservação vásculo-nervosa da axila, incluíndo nesta situação os vasos axilares, o nervo intercostobraquial e o ramo cutâneo sensitivo da face medial do braço.
No emprego da técnica submuscular, e em específico a técnica plano duplo ou "dual plane", Tebbetts salienta os limites do músculo peitoral maior e a preservação das estruturas localizadas em um área triangular localizada em situação posterior ao referido músculo. Por meio da identificação destes parâmetros principais, quais sejam o músculo peitoral maior, os limites da incisão axilar anterior e posterior, consegue-se a delimitação de uma zona "non-touch" desta forma assegura a preservação vascular e, sobretudo sensitiva das área cutâneas relacionadas.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Preservação vascular e nervosa na axila de acordo com parâmetros anatômicos definidos por Tebbetts. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Baseado nos mesmos conceitos difundidos por Tebbetts, e com o maior advento e aplicação da técnica subfascial, o Dr.Munhoz iniciou alguns estudos em 2006-2007 avaliando e possibilidade não apenas da preservação vascular e neural na técnica axilar mas também da manutenção do sistema linfático da região axilar. Assim, em trabalho pioneiro publicado como "piloto" em 2005 no periódico Aesthetic Plastic Surgery o autor avaliou a possibilidade de preservação linfática por meio de linfocintilografia pré e pós operatória em uma paciente submetida a mamoplastia de aumento via axilar. Neste estudo foi realizado a injeção do radiofármaco (tecnécio) na região periareolar e a leitura do mesmo por meio de uma gama-câmara onde se avaliou o sistema de drenagem linfática e a identificação do ponto final representado pelo linfonodo sentinela.
Por meio da dissecção exclusiva em plano subfascial e preservando-se totalmente o trígono posterior da axila reconheceu-se na época que a estabilidade do sistema linfático da axila era possível de ser alcançado e desta forma a técnica axilar apresentaria repercussões mínimas na drenagem linfática da mama.
Via axilar na prótese mamária de silicone - Preservação vascular, nervosa e linfática na axila de acordo com parâmetros anatômicos definidos. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Breast augmentation, mamoplastia de aumento, breast implant
Este estudo preliminar levou a condução de um estudo prospectivo e controlado em uma série de 26 pacientes que totalizou 52 axilas avaliadas pré e pós-operatoriamente por meio de linfocintilografia com tecnécio. Nesta série clínica foi possível identificar os vasos linfáticos na grande maioria das pacientes submetidas a técnica axilar e enfatizando desta maneira a possibilidade de preservação funcional já observada por Tebbetts no início do ano 2000.
Desta forma e frente a essas evidências e somando a inúmeras outras experiências de outros autores analisando casuísticas retrospectivas podemos ponderar que a técnica da via axilar para a colocação do implante mamário de silicone encontra-se estabelecida. A padronização da técnica cirúrgica, seja ela com ou sem endoscopia, o emprego da via subfascial em casos selecionados e, sobretudo a atenção a anatomia e a técnica cirúrgica no que que tange a preservação neural e linfática, permite lograr resultados estéticos muito satisfatórios e com índice de complicação baixo e semelhante ao observado nos demais procedimentos empregados na mamoplastia de aumento.
Este estudo preliminar levou a condução de um estudo prospectivo e controlado em uma série de 26 pacientes que totalizou 52 axilas avaliadas pré e pós-operatoriamente por meio de linfocintilografia com tecnécio. Nesta série clínica foi possível identificar os vasos linfáticos na grande maioria das pacientes submetidas a técnica axilar e enfatizando desta maneira a possibilidade de preservação funcional já observada por Tebbetts no início do ano 2000.
