terça-feira, 8 de fevereiro de 2011

Evolução dos Implantes Mamários nos Últimos 50 anos...



Simpósio Internacional de Implantes Mamários de Silicone Gel
Allergan
Santiago / Chile
2010
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência sobre Evolução dos Implantes Mamários e Aspectos Atuais da Mamoplastia de Aumento no Simpósio de Implantes Mamários de Silicone - Santiago/Chile.


Assim como qualquer material sintético e manufaturado, os implantes (próteses) de silicone tiveram um grande avanço tecnológico nos últimos 50 anos. Neste tema, o Dr. Alexandre Munhoz teve a oportunidade de abordar em um Simpósio Internacional a evolução e aprimoramento da técnica dos implantes de silicone. Realizado nos dias 26 e 27 de agosto no Radisson Hotel em Santiago no Chile, o evento Simposio "Una Mirada Actual en Aumento y Reconstrucción Mamaria" foi organizado pela Allergan Latino-America e participaram médicos mastologistas e cirurgiões plásticos do Chile os quais tiveram a oportunidade de debater e atualizar os últimos aspectos em termos das novas tecnologias sobre implantes mamários em cirurgia estética da mama e novas abordagens na reconstrução mamária com expansores de tecidos e implantes-expansores biodimensionais.


Auditório da conferência sobre Evolução dos Implantes Mamários e Aspectos Atuais da Mamoplastia de Aumento no Simpósio de Implantes Mamários de Silicone - Santiago/Chile.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz


Atualmente existem vários modelos de implantes mamários e comparando com os implantes de 1 década atrás, houve um grande avanço em termos de segurança e resultados a longo prazo. Neste sentido, coube ao desenvolvimento de novas superfícies de revestimento destes implantes o maior avanço no que se refere a durabilidade e a resistência destes novos materiais. Em sua palestra no Simpósio do Chile, o Dr. Alexandre Mendonça Munhoz abordou a evolução dos implantes mamários de silicone nos últimos 40 anos e o impacto dos diferentes tipos de revestimento do silicone na evolução das pacientes submetidas a mamoplastia de aumento.






Evolução dos Implantes Mamários de Silicone

1ª. GERAÇÃO - Início da década de 60: A primeira geração foi marcada pelo experimentalismo clínico e configuraram as primeiras próteses utilizadas para aumento de mama. Por meio do estudo pioneiro de dois cirurgiões plásticos de Houston/Texas foi desenvolvido a primeira prótese de silicone implantada em um ser humano. Nesta geração os implantes eram confeccionados de silicone líquido e material sintético externo que formava a cápsula (Dacron). Com uma única conformação todos os implantes apresentavam o formato redondo. Quanto a consistência, eram mais duras (devido ao revestimento mais espesso) e consistentes devido ao Dacron presente na cápsula da prótese (camada mais externa) e o silicone mais coesivo.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implantes Mamários de Silicone - Tipos de Prótese de acordo com a evolução.

2ª.  GERAÇÃO - Final da década de 60 e meados da década de 80: Esta época foi delimitada pelas primeiras próteses introduzidas em larga escala no mercado e amplamente utilizadas nos EUA. Ao invés da cápsula de Dacron, passou-se a utilizar o revestimento de silicone mais mais delgado e com preenchimento com silicone menos coesivo, fato este que favoreceu a melhora na consistência dos implantes e a sensação táctil mais macia. Além do formato redondo, começaram também avanços em outros formatos como a configuração anatômica (gota), porém de forma única e projeção singular. Nesta mesma época teve também ínicio o desenvolvimento da técnica axilar com a primeira descrição do acesso alternativo fora da região mamária. 


Implante mamário da década de 70-80, superfície lisa, silicone não coesivo. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz


Desta forma coube ao cirurgião  francês, Dr.Troques em 1972 o primeiro relato da técnica em um periódico científico francês Nouvelle Press Francaise. Um ano após a primeira descrição, coube a Hoehler, cirurgião inglês, a primeira publicação a nível mundial realizada na revista British Journal of Plastic Surgery. Em ambas as descrições, a técnica axilar era realizada sem visão direta e com dissecção romba do plano submuscular. Nesta época eram freqüentes complicações relacionadas ao mau posicionamento do implante e assimetrias de sulco devido ao limitado controle que se tinha na dissecção e, sobretudo na precisão da liberação do músculo peitoral maior.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implante Mamário de Silicone

Como o silicone interno era mais líquido (quando comparado ao da 1ª. Geração) começam a aparecer as primeiras complicações: após 5 a 7 anos de uso, onde em alguns casos verificava-se o rompimento e espalhamento do silicone nos tecidos mamários, quais sejam glândula mamária, músculo peitoral e linfonodos axilares. Devido as complicações com essas próteses, e na verdade um grande número de casos só foram detectados 10 a 15 anos após a cirurgia do implante mamário, o governo dos EUA (FDA- Food and Drug Administration) decretou a moratória do uso da prótese de silicone no final da década de 80 e início da década de 90 no País.


Implante mamário da década de 70-80 rompido com extravasamento do silicone líquido, superfície lisa, silicone não coesivo. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

3ª.  GERAÇÃO - Final da década de 80 e início da década de 90: Nesta geração consolidaram as principais alterações estruturais no revestimento do implante frente as complicações observadas na geração anterior. Desta forma, a indústria alterou de maneira significante o elastômero (cápsula) e a consistência do silicone interno. Assim, a cápsula passou a apresentar mais camadas, em em algumas marcas chegava a 8 camadas e desta forma com menor risco de rompimento. O silicone ficou menos líquido e com consistência mais gelatinosa devido ao aumento de ligações covalentes entre as moléculas do polímero de silicone. Assim, no caso de rompimento da prótese, o risco do gel se espalhar era menor. Todavia, nos EUA devido a moratória estabelecida pelos orgãos reguladores como o FDA, a maior parte desta geração e da geração seguinte de silicone gel foram destinadas quase que exclusivamente para a exportação tendo a América Latina e a Europa os principais mercados que se beneficiaram do implemento tecnológico em relação ao revestimento e a qualidade do silicone.


Polímero de silicone utilizado nas próteses mamárias - Relação do comprimento da cadeia do polímero e número de ligações entre as moléculas e o grau de coesividade do silicone. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implante Mamário de Silicone Gel.


Começou também nesta geração, o desenvolvimento e aprimoramento de novos formatos, como o anatômico de alturas diferentes (alto e baixo). Esta conformação apresentou grande impulso após a constatação de resultados insatisfatórios observados com os implantes redondos de perfil alto ou extra-alto. Nesta situação e, principalmente em pacientes com índice de massa corpórea reduzida e que desejavam grandes aumentos, os implantes redondos resultavam em algumas situações em resultados estéticos artificiais e com conformação "em bola" fato este que levava ao estigma da prótese de silicone e insatisfação com o resultado. Neste sentido e em busca de uma resultado mais natural sem projeção acentuada do polo superior, desenvolveu-se a conformação anatômica ou "em gota" no qual o implante de perfil apresenta-se com projeção menor no polo superior e maior projeção no polo médio e inferior.

Implante mamário de silicone gel de conformação anatômica (em gota) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.


4ª.  GERAÇÃO - Meados da década de 90 até 2003-2004: Frente as exigências do FDA e a contínua preocupação com os resultados a longo prazo e a incidência de complicações, aumenta-se mais ainda o número de camadas da cápsula, com risco mínimo de rompimento expontâneo. Ademais, começa a ser fabricado o silicone coesivo ou de alta coesividade, semelhante a uma gelatina que não se espalha e tem consistência macia. Todavia, e principalmente ao seu amplo emprego na via inframamária começaram a apresentar algumas limitações quanto a consistência do gel. 

Implante mamário de silicone gel de alta coesividade e superfície texturizada - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Desta forma, em implantes mais consistentes, exigiam uma maior incisão devido a dificuldade técnica de inserção do mesmo. Houve também nesta época o desenvolvimento de novos formatos anatômicos e o conceito da abordagem “individualizada” na escolha da prótese. Desta forma, escolhe-se a prótese ideal de acordo com o volume da mama, largura, altura e projeção para cada tipo de tórax, pele e formato de mama, entre outros fatores. Em 1997 ocorre a introdução do conceito de matrizes com a Matriz 3x3 e implantes anatômicos com diferentes bases (largura), alturas e projeções. Com este novo sistema, abre-se a possibilidade de se escolher 9 formatos diferentes de prótese. Em 2002 o sistema de Matriz 3x3 recebe a introdução de mais 3 sub-modelos com os implantes anatômicos extra-projetados (modelo X).

Implantes Mamários de Silicone Anatômicos McGhan Allergan - Sistema de Matrizes 3x3 (9 submodelos) e 4x3 (12 submodelos) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Em pacientes com algum grau de ptose/flacidez e a necessidade de implantes de maior volume ou pacientes com insuficiência de polo inferior (mama tuberosa) o sub-modelo X potencializou o resultado estético quando comparado as limitações observadas nos implantes redondos convencionais. Desta forma, com a Matriz 4x3 consegue-se 12 sub-modelos distintos e individualizados para as diferentes alterações estéticas da mama. Logo, a partir da 4a. geração mais opções e alternativas para diferentes tipos de mamas, com resultados cada vez mais naturais foram alcançados.


Sistema de Matriz 4x3 de Implantes Mamários Texturizados de Silicone Gel Anatômicos de Ultima Geração (Natrelle) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz



5ª.  GERAÇÃO - a partir de 2003 até 2006: foram realizadas significativas mudanças no envelope (camada externa das próteses) associadas com o desenvolvimento de um silicone coesivo mais macio, mais natural, porém, ainda com coesividade. Entre as duas maiores marcas estão a McGhan (Allergan), que desenvolveu a camada chamada de BIOCELL, e a Mentor (Ethicon), que desenvolveu a camada chamada de SILTEX. 
Além destas marcas, há uma tendência mundial no maior emprego de implantes com superficies texturizadas e de última geração. Confeccionadas também de silicone, essas superficies apresentam inúmeros poros microscópicos e com distâncias e profundidades pré-estabelecidas e que influenciam no comportamento da fibrose pós-operatória. Em importante estudo de meta-análise publicado na revista americana Plastic and Reconstructive Surgery por Philip Barnsley em 2006 avaliou 93 outros estudos publicados entre 1966 e 2004 sobre o tipo de revestimento do implante e a incidência de complicações como ruptura e contratura capsular.


Barnsley et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 117(7); 2182-2190, 2006

Sabe-se atualmente que os estudos de meta-análise apresentam alto peso epidemiológico uma vez que avaliam casuísticas expressivas e permitem conclusões mais fidedignas. Neste estudo, os autores observaram que os implantes de revestimento liso apresentaram 5 vezes maior incidência de contratura capsular que os implantes texturizados, configurando-se assim a textura como um fator protetor para o desenvolvimento deste tipo de complicação.

Meta-análise (Barnsley et al. PRS 2006) comparando diferentes estudos de implantes com revestimento texturizado e liso no que diz respeito a incidência de complicações e contratura capsular. Os implantes lisos apresentaram 5 x mais contratura que os implantes texturizados. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

A camada BIOCELL é um tipo especial de revestimento texturizado já usado nas outras gerações, mas que funciona como um “velcro”, promovendo maior aderência da prótese nos tecidos internos (glândula, gordura e músculo) e, desta forma, evitando o deslocamento da prótese e inibindo o fenômeno de contratura capsular (endurecimento). A BIOCELL em específico é confeccionada pela técnica de impregnação de sal a qual resulta em um "imprint" negativo na superfície do elastômero, fato este que resulta na formação dos poros.

Técnica de produção da superfície texturizada BIOCELL por impregnação de sal e imprint negativo dos poros. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.
Em estudo interessante realizado por Danino et al. na revista americana Plastic and Reconstructive Surgery em 2001 mostrou e comparou a conformação porosa das duas superfícies de revestimento, quais sejam BIOCELL e SILTEX. Na BIOCELL, os poros se apresentavam com distribuição irregular, maiores e mais profundos que a SILTEX (densidade de 8/1,5 mm2 X 15/1,5 mm2).


Danino et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 108(7); 2047-2053, 2001

Comparação de superfícies texturizadas em relação ao número, profundidade e disposição dos poros nos implantes de silicone de última geração (Danino et al., PRS 2001) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Além disto, nesta última geração existe uma camada intermediária no revestimento da prótese que evita vazamentos. Por isso, as gerações atuais são as mais modernas e seguras que existem, porque a superfície é texturizada e com BIOCELL (maior aderência, menor deslocamento e menor contratura), há o INTRASHIEL (risco mínimo de ruptura e vazamento) e o silicone é coesivo (mantém a forma mesmo na situação de ruptura intracapsular), além de uma maior amplitude de modelos e categorias (matriz 4x3) que permite uma abordagem individualizada para cada tipo de anatomia mamária. 

Característica do sistema BIOCELL e as respectivas camadas presentes nos implantes de silicone McGhan e Natrelle (Allergan) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

A coesividade é um ponto importante e procurado na grande maioria dos implantes de última geração. Além do efeito benéfico na segurança a longo prazo, a maior consistência do implante permite também resultados estéticos mais naturais, principalmente em pacientes magras e com pouca cobertura (glândula, tecido adiposo) para o implante. A coesividade mais moderna que dispomos, atualmente, permite um implante macio, porém que mantém a sua forma estável e sem distorção nas diferentes posições nas quais a mama se encontra. Denominada de ‘form-stable’, é característica dos implantes anatômicos de 5a. geração. Mesmo em pacientes mais índice de massa corpórea reduzida consegue-se bons resultados com incidência menor de ondulamentos. 

Implante mamário de silicone gel de última geração com coesividade "form-stable" (extraído do plasticsurgery101). Mantém a forma e evita ondulamentos. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Estudos mais recentes analisando um número significativo de mulheres com implantes mais modernos e de última geração demonstram resultados melhores em termos de segurança e complicações quando comparados com os implantes mais antigos. Publicado no ano passado na revista americana de cirurgia plástica Aesthetic Plastic Surgery, uma importante pesquisa avaliou os resultados em longo prazo no emprego de implantes de última geração e alta coesividade. Neste trabalho científico, o autor Per Hedén analisou as experiências de vários centros, com 8 anos de seguimento e com uma amostra de 160 pacientes submetidas a cirurgia de aumento mamário com implantes de silicone de última geração tipo "form-stable".

Hedén P. et al.
Aesthetic Plastic Surgery. 33(3); 430-439, 2009.

Na avaliação, contatou-se uma incidência de 5,3 % de contratura capsular grave e 1,7% de ruptura do implante, sendo todos os casos diagnosticados por ressonância magnética e posterior cirurgia de troca do implante. Estes resultados mostram uma menor incidência de complicações quando comparado com implantes mais antigos ou de gerações anteriores.


Resultados a longo prazo em estudo prospectivo de implantes de silicone texturizados e anatômicos de última geração (Per Hedén et al, APS 2009) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.


Perspectivas futuras e novas gerações...

Provavelmente nos próximos anos novos avanços ocorreram de maneira semelhante ao que acontece em toda indústria frente as conquistas tecnológicas no âmbito da física e da química de materiais. Estudos clínicos prospectivos e controlados sobre essas últimas gerações mostrarão a segurança e os bons resultados destas novas tecnologias e desta forma reduzindo ainda mais a probabilidade de ruptura e contratura capsular. Na sexta geração dos implantes, que está por vir, o emprego da nanotecnologia na confecção de novos revestimentos e texturas contribuirá na melhor qualidade dos implantes e nos resultados a longo prazo, uma vez que alguns estudos experimentais já demonstram uma influência positiva no comportamento do fibroblasto e na produção de fibrose, características estas da contratura capsular.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implante Mamário de Silicone Gel Texturizado de Última Geração